随着“健康中国”上升为国家战略，健康险近两年实现了迅猛发展。五年间健康险保费在整个保险行业占比从9.9%大幅提升到了18.1%。

　　“迅猛增长的同时，健康险也正面临着深刻的变革。”在近日召开的中国保险行业协会第三届健康险专业委员会全体工作会议上，中国太保副总裁、太保健康险董事长马欣说。

　　与会业内人士表示，为适应新的经济社会形势需求，商业健康险要向产品长期化、保障责任多元化、混合化、服务报销并重的方向转型。在这次会议上由中国太保发布的《健康保险大数据产业应用研究》白皮书（下称“白皮书”）显示，保险公司在健康医疗大数据应用方面虽已较为普遍，但在展业营销和理赔环节两方面仍存痛点。

　　健康险面临变革

　　凭借政策红利外加民众健康意识加强，健康险无疑是近两年人身险市场上最亮眼的一抹色彩。银保监会数据显示，2020年健康险原保险保费收入为8173亿元，同比上涨15.7%，远高于人身险总体7.5%的涨幅，健康险在人身险中的保费比重进一步增长至24.5%。

　　“今年前五个月，健康险业务原保费收入达4427亿元，同比增长12.7%，是整个保险行业增速最快的险种。今年全年健康险业务规模有望超万亿元。而展望2025年，这将是一个两万亿元的市场。”马欣说。

　　不过与会专家均表示，健康险快速增长的同时，也面临着深刻变革的局面，进入了转型升级、创新突破的新阶段。

　　马欣表示，“惠民保”等普惠型健康保障产品促进了消费端教育，有望催生更深层次的需求。随着中国老百姓健康意识的提升，“非标体”、“带病体”的健康保障需求也日益受到关注，险企需要深入推进基于更为细分客群的产品创新。从国家医疗总费用支出来看，商业健康险的占比虽然提升较快但仍然处于较低水平。从生态发展看，健康险作为支付方，与医疗、医药的深度融合仍在路上，需要进一步加快跨界资源整合，以满足国民全方位的健康保障和服务需求。

　　中国保险协会党委书记、会长邢炜认为，健康险需要加快从事后赔付向事前管理的转型延伸，通过就医协助、健康咨询、健康干预等服务在疾病预防、康复护理等方面提高服务质量，补充和完善整个社会保障体系。另外，可以通过患者的行为管理、产品创新、数据共享的对接、服务规范标准建设等方式，做好风险防控和相关服务。

　　健康医疗大数据应用的关键痛点在哪里？

　　白皮书显示，健康医疗大数据已被应用于保险业各大业务环节，理赔和承保这两大核心业务环节对其最为依赖。

　　从调研数据来看，已有七成险企进行了大数据应用的投入，规模越大的公司在该领域的投入力度就越大。就投入金额来看，目前已布局的公司可以分为 “重点布局”和“初步尝试”两种类型，重点布局的企业资金投入已超过1000万元，而初步尝试的企业资金投入只在500万元以内。大型公司中约四成已进入了“重点布局”阶段，但其他规模的公司大多数仍处于“初步尝试”阶段。

　　整体而言，保险行业在健康医疗大数据的建设和应用上已经初见成效。但是，在开展健康医疗大数据应用的过程中，保险公司也面临着多种挑战。

　　白皮书显示，在实际业务应用中，展业营销和理赔环节痛点最突出。客户画像不精准和客户难以触达是险企在营销展业路径上遇到的重大阻力。大型公司需要健康医疗大数据来提升其庞大代理人队伍的展业能力，并开拓更多元化的数字化展业渠道以服务好规模庞大的大众市场；而成长型公司则需要借助大数据应用来拓展数字化获客渠道并提升展业效率，以弥补其在传统渠道上的劣势。

　　而在理赔环节，理赔资料数字化程度低，是理赔出现问题的根源。这一问题意味着保险公司缺乏足量且丰富的数据，影响了理赔流程的线上化和自动化程度，并给反欺诈带来了很大的挑战。

　　白皮书认为，整体来看，规模越大的公司，在理赔环节的痛点更加严重。大型公司因经营范围广，业务范围涵盖较多信息化程度偏低的地区，所以理赔资料的数字化程度也总体较低，进而导致理赔欺诈的问题较严重。

　　白皮书呼吁加强业内交流与合作，充分运用既有数据资产和能力，推进商业健康险的多元化发展；进一步完善和健全现行健康医疗大数据相关的法律法规与政策，为健康医疗大数据的跨行业应用提供法律法规支持；在顶层设计的指导下，开展跨行业合作，推进健康保险的创新。
 

（第一财经）